•  La malattia di Graves è una delle cause più comuni di ipertiroidismo.

• La frequenza cardiaca e la pressione arteriosa possono aumentare, possono verificarsi aritmie e sudorazione eccessiva, i soggetti possono sentirsi nervosi e ansiosi, avere difficoltà nel dormire e perdere peso involontariamente, nonché presentare un aumento della frequenza dei movimenti intestinali.

• Gli esami del sangue possono confermare la diagnosi.

• Di solito, il metimazolo o il propiltiouracile consente di controllare l’ipertiroidismo.

La tiroide secerne gli ormoni tiroidei che controllano la velocità con cui si svolgono i processi chimici dell’organismo (metabolismo). Gli ormoni tiroidei influenzano molte funzioni vitali dell’organismo, come la frequenza cardiaca, la velocità con cui sono bruciate le calorie, l’integrità della pelle, la crescita, la produzione di calore, la fertilità e la digestione. Gli ormoni tiroidei sono due:

• T4: tiroxina (anche detta tetraiodotironina)

• T3: Triiodotironina

L’ipofisi produce l’ormone tireostimolante (TSH), che stimola la tiroide a produrre gli ormoni tiroidei. L’ipofisi riduce o aumenta il rilascio di TSH, in base all’aumento o alla riduzione dei livelli di ormoni tiroidei in circolo nel sangue.

L’ipertiroidismo interessa circa l’1% della popolazione degli Stati Uniti Può insorgere a qualsiasi età, ma è più comune nelle donne di età compresa tra i 20 e i 50 anni.

Cause dell’ipertiroidismo

Le cause più comuni includono:

• Malattia di Graves

• Gozzo tossico multinodulare

• Tiroidite

• Nodulo tossico singolo

La malattia di Graves è una delle cause più comuni di ipertiroidismo ed è una patologia autoimmune. In una patologia autoimmune, il sistema immunitario del soggetto produce anticorpi che attaccano i tessuti dell’organismo stesso. Di solito, gli anticorpi danneggiano le cellule e peggiorano la loro capacità funzionale. Tuttavia, nella malattia di Graves gli anticorpi stimolano la tiroide a produrre e a secernere nel sangue ormoni tiroidei in eccesso. Questa causa di ipertiroidismo è spesso ereditaria e quasi sempre porta a un ingrossamento della tiroide.

Nel gozzo tossico multinodulare (malattia di Plummer), sono presenti molti noduli (piccole masse), uno o più dei quali possono iniziare a produrre e secernere ormoni tiroidei in eccesso. Questo disturbo è più comune con l’invecchiamento ma è raro tra adolescenti e giovani adulti.

Un nodulo tiroideo tossico (iperattivo) (un tumore benigno o adenoma) è un’area circoscritta della tiroide che va incontro a una crescita anomala. Questo tessuto anomalo produce ormoni tiroidei anche senza la stimolazione dell’ormone tireostimolante (TSH, un ormone prodotto dall’ipofisi per stimolare la tiroide a produrre gli ormoni tiroidei). Pertanto, il nodulo sfugge ai meccanismi che di solito controllano la tiroide e produce ormoni tiroidei in grande quantità.

La tiroidite è un’infiammazione della tiroide. L’infiammazione può essere causata da un’infezione virale (tiroide subacuta), un’infiammazione della tiroide autoimmune che insorge dopo il parto (tiroide linfocitaria silente) e, molto meno spesso, da un’infiammazione autoimmune cronica (tiroide di Hashimoto). Inizialmente, l’infiammazione causa ipertiroidismo quando gli ormoni immagazzinati vengono rilasciati dalla ghiandola infiammata. In seguito, compare solitamente ipotiroidismo per la scarsità di ormoni rimasti nella tiroide. Infine, la ghiandola di solito ritorna alla normale funzione nei soggetti con tiroidite linfocitaria subacuta e silente.

Altre cause di ipertiroidismo includono:

• Alcuni farmaci, compresa un’eccessiva quantità di ormone tiroideo assunta per via orale

• Raramente, iperstimolazione dovuta a iperattività ipofisaria

I farmaci e lo iodio possono causare ipertiroidismo. I farmaci comprendono: amiodarone, interferone alfa, inibitori del recettore per la morte cellulare programmata di tipo 1 (PD-1) (come nivolumab e pembrolizumab), alemtuzumab e, raramente, litio. L’eccesso di iodio, come può accadere nei soggetti che assumono determinati espettoranti, o in quelli che ricevono mezzi di contrasto contenenti iodio per gli studi radiografici, può causare ipertiroidismo in soggetti con un nodulo che è sfuggito al controllo dell’ormone tireostimolante e ha la capacità di produrre grandi quantità di ormone tiroideo quando viene esposto a un eccesso di iodio, diventando così un nodulo tossico della tiroide. Anche l’assunzione di una quantità eccessiva di ormone tiroideo per via orale può causare ipertiroidismo ed è una delle cause più frequenti di un basso livello di TSH o di TT4 elevato.

Un’ipofisi iperattiva può produrre un’elevata quantità di ormone tireostimolante che, a sua volta, determina una produzione eccessiva di ormoni tiroidei. Tuttavia, questa è una causa estremamente rara di ipertiroidismo.

Sintomi dell’ipertiroidismo

La maggior parte dei soggetti affetti da ipertiroidismo presenta un ingrossamento della tiroide (gozzo). L’intera ghiandola può risultare ingrossata o si possono formare dei noduli in alcune aree. Se i soggetti sono affetti da tiroidite subacuta, la ghiandola potrebbe essere sensibile e dolente.

I sintomi dell’ipertiroidismo, indipendentemente dalla causa, sono correlati all’accelerazione delle funzioni corporee:

• Aumento della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna

• Palpitazioni dovute ad alterazioni del ritmo cardiaco (aritmie)

• Eccessiva sudorazione e vampate di calore

• Tremori delle mani (fascicolazioni)

• Nervosismo e ansia

• Disturbi del sonno (insonnia)

• Perdita di peso nonostante l’aumento dell’appetito

• Aumento del livello di attività nonostante l’affaticamento e la debolezza

• Frequenti evacuazioni intestinali, talvolta con diarrea

• Nelle donne, alterazioni del ciclo mestruale

I soggetti anziani con ipertiroidismo possono non lamentare questi sintomi caratteristici, ma presentare quello che a volte è definito ipertiroidismo apatico o mascherato, per cui diventano deboli, sonnolenti, confusi, assenti e depressi. L’ipertiroidismo può causare alterazioni oculari. Un soggetto con ipertiroidismo può avere lo sguardo fisso.

Malattia di Graves

Se la causa dell’ipertiroidismo è la malattia di Graves, i sintomi oculari (che talvolta prendono il nome di oftalmopatia tiroidea) comprendono gonfiore intorno agli occhi, aumentata lacrimazione, irritazione e insolita sensibilità alla luce. Possono essere presenti anche altri due sintomi caratteristici:

• Protusione dei bulbi oculari (esoftalmo o proptosi)

• Visione doppia (diplopia)

Gli occhi protrudono in avanti a causa dell’infiammazione nelle cavità oculari (orbite). I muscoli che li muovono si infiammano e non sono più in grado di funzionare normalmente, rendendo difficile o impossibile il normale movimento degli occhi o la coordinazione dei movimenti oculari, con la conseguente visione doppia. Le palpebre non si chiudono completamente (asinergia oculo-palpebrale), lasciando gli occhi esposti al danno da agenti esterni e da secchezza. Queste alterazioni oculari possono iniziare prima di qualsiasi altro sintomo di ipertiroidismo, fornendo un indizio precoce per la diagnosi della malattia di Graves, ma molto spesso si presentano quando sono già stati riconosciuti gli altri sintomi di ipertiroidismo. I sintomi oculari possono comparire o peggiorare anche dopo che l’eccessiva secrezione di ormoni tiroidei è stata trattata e controllata.

Quando la malattia di Graves colpisce gli occhi, può verificarsi anche l’ispessimento della pelle, di solito sulla tibia, che assume l’aspetto a buccia d’arancia. L’area ispessita può essere pruriginosa, arrossata e indurita alla palpazione. Come per i depositi dietro agli occhi, anche questo problema può manifestarsi prima o dopo la comparsa degli altri sintomi di ipertiroidismo.

Tempesta tiroidea

La tempesta tiroidea, un improvviso ed eccessivo aumento dell’attività della tiroide, rappresenta un’emergenza medica potenzialmente letale. Tutte le funzioni dell’organismo vengono accelerate fino a livelli pericolosamente elevati. L’eccessiva stimolazione del cuore può portare a battiti cardiaci irregolari (aritmie) potenzialmente letali, frequenza cardiaca estremamente elevata e shock. La tempesta tiroidea può anche causare febbre, estrema debolezza, irrequietezza, variazioni dell’umore, stato confusionale, alterazione del livello di coscienza (fino al coma), ingrossamento del fegato e lieve ittero (colorito giallastro della pelle e della parte bianca dell’occhio).

La tempesta tiroidea solitamente è causata da una condizione di ipertiroidismo non trattato o trattato in maniera inadeguata e può essere scatenata da infezioni, traumi, interventi chirurgici, diabete mal controllato, gravidanza o travaglio o altre cause di stress. Inoltre, la tempesta tiroidea può verificarsi quando si smette di assumere farmaci per il trattamento dei problemi alla tiroide. È rara nei bambini.

La tempesta tiroidea viene diagnosticata attraverso i sintomi e gli esiti degli esami di un soggetto. I soggetti vengono curati con farmaci utilizzati per trattare l’ipertiroidismo e con misure per gestire le complicanze (come febbre o alterazione del livello di coscienza), di solito in un’unità di terapia intensiva.

Diagnosi di ipertiroidismo

• Esami della funzionalità tiroidea

Di solito, il medico sospetta l’ipertiroidismo sulla base dei sintomi e dei risultati dell’esame obiettivo, tra cui l’aumento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. Per confermare la diagnosi vengono utilizzati gli esami della funzionalità tiroidea. Di solito gli esami cominciano con il dosaggio dell’ormone tireostimolante (TSH). Se la tiroide è iperattiva, il livello del TSH è basso. Tuttavia, nei rari casi in cui l’ipofisi è iperattiva, il livello del TSH è normale o alto. Se il livello del TSH nel sangue è basso, il medico misura il livello degli ormoni tiroidei nel sangue. Se vi è il dubbio che la patologia sia causata dalla malattia di Graves, il medico richiede un esame del sangue per valutare la presenza di anticorpi che stimolano la tiroide (anticorpi tireostimolanti).

Se si sospetta che la causa sia un nodulo tiroideo, si può fare una scintigrafia tiroidea per valutare se il nodulo sia iperattivo, cioè se produca ormoni in eccesso. Questo esame può anche aiutare il medico nella valutazione della malattia di Graves: in un soggetto con malattia di Graves, la scintigrafia mostra iperattività dell’intera ghiandola e non solo di una sua parte. In caso di tiroidite, la scintigrafia mostra ipoattività dovuta all’infiammazione.

Trattamento dell’ipertiroidismo

• Trattamento della causa

• Beta-bloccanti per bloccare gli effetti degli ormoni tiroidei

• Talvolta farmaci per bloccare la produzione degli ormoni tiroidei

• Talvolta iodio radioattivo per distruggere parte o tutta la tiroide

• Talvolta un intervento chirurgico, che rimuove una parte o la totalità della tiroide

Il trattamento dell’ipertiroidismo dipende dalla causa. Nella maggior parte dei casi, i problemi che provocano ipertiroidismo possono essere risolti oppure i sintomi possono essere eliminati o notevolmente ridotti. Se non trattato, comunque, l’ipertiroidismo determina un sovraccarico funzionale del cuore e di numerosi altri organi.

Trattamento con iodio radioattivo

Lo iodio radioattivo può essere somministrato, per via orale, per distruggere una parte della tiroide. Si tratta del trattamento più comune per l’ipertiroidismo. La sostanza radioattiva viene assorbita soprattutto dalla tiroide perché la ghiandola capta lo iodio e lo concentra. Raramente è necessario il ricovero. Dopo il trattamento, il soggetto deve stare lontano da neonati e bambini piccoli per 2-4 giorni e deve dormire in un letto separato ad almeno 2 metri di distanza dal o dalla partner. La gravidanza deve essere evitata per i 6-12 mesi successivi. I soggetti che hanno ricevuto un trattamento con iodio radioattivo devono rimanere ad almeno 2 metri di distanza da donne in gravidanza, neonati o bambini piccoli per 6-23 giorni; la quantità di tempo dipende dalla dose ricevuta. Le persone sottoposte a trattamento con iodio radioattivo possono far attivare gli allarmi anti-radiazioni negli aeroporti e in altri luoghi per diverse settimane dopo il trattamento; di conseguenza, in caso di viaggi su mezzi di trasporto pubblico, devono portare con sé una lettera del medico contenente la descrizione del trattamento.

Alcuni medici tentano di adattare la dose di iodio radioattivo in modo da determinare la distruzione solo di una parte di tiroide, sufficiente a riportare la produzione ormonale nella norma, senza ridurre troppo la funzionalità della ghiandola; altri usano dosi maggiori per distruggere tutta la tiroide. Nella maggior parte dei casi, i soggetti che si sottopongono a questo trattamento devono assumere una terapia sostitutiva con ormoni tiroidei per il resto della vita. Sebbene siano state sollevate perplessità sulla possibilità che lo iodio possa causare tumori, non è mai stato confermato un rischio aumentato di cancro. Lo iodio radioattivo non è somministrato alle donne in gravidanza o che allattano, poiché attraversa la placenta, passa nel latte e può distruggere la tiroide del feto o del neonato.

Trattamento con farmaci

Il metimazolo e il propiltiouracile sono i farmaci più comunemente usati per trattare l’ipertiroidismo; agiscono riducendo la produzione di ormoni da parte della tiroide. Il carbimazolo, un farmaco ampiamente usato in Europa, è convertito in metimazolo nell’organismo. Si preferisce in genere il metimazolo, in quanto nei giovani il propiltiouracile può danneggiare il fegato. Le donne in gravidanza che assumono propiltiouracile o metimazolo sono strettamente monitorate, poiché questi farmaci attraversano la placenta e possono provocare gozzo o ipotiroidismo nel feto.

Ciascun farmaco viene assunto per via orale e inizialmente se ne somministra una dose elevata, che in seguito viene ridotta sulla base dei risultati degli esami del sangue. Questi farmaci generalmente ripristinano una normale funzionalità tiroidea nel giro di 2-3 mesi. Dosi più elevate agiscono più rapidamente, ma aumentano il rischio di effetti collaterali.

I beta-bloccanti come il propranololo o il metoprololo riescono a controllare molti dei sintomi dell’ipertiroidismo. Questi farmaci rallentano la frequenza cardiaca, riducono i tremori e controllano l’ansia. La loro utilità è maggiore, quindi, per controllare i sintomi di ipertiroidismo in attesa di una risposta del soggetto ad altri trattamenti. Tuttavia, i beta-bloccanti non riducono la produzione degli ormoni tiroidei in eccesso. Di conseguenza, è necessario aggiungere altri trattamenti per portare la produzione degli ormoni a livelli normali.

Lo iodio, somministrato per via orale, è usato a volte per trattare l’ipertiroidismo. Viene riservato ai casi in cui sia necessario un trattamento rapido, ad esempio in caso di tempesta tiroidea. Può inoltre essere usato per controllare l’ipertiroidismo fino a quando il soggetto non sia sottoposto a intervento chirurgico per l’asportazione della tiroide. Non viene usato per lunghi periodi.

Altri trattamenti

L’asportazione chirurgica parziale o totale della tiroide, detta tiroidectomia, è un’opzione terapeutica per i soggetti affetti da ipertiroidismo, in particolare bambini e adolescenti con malattia di Graves. La chirurgia è un’opzione da considerare anche nei soggetti che abbiano un gozzo grosso, nei soggetti allergici ai farmaci usati per trattare l’ipertiroidismo o in coloro che sviluppano gravi effetti collaterali a causa di questi farmaci o che vogliono evitare l’esposizione alle radiazioni. L’ipertiroidismo è definitivamente controllato in oltre il 90% dei soggetti che scelgono la chirurgia. Spesso, dopo l’intervento, compare ipotiroidismo e allora è necessario assumere una terapia sostitutiva con ormoni tiroidei per il resto della vita. Le complicanze rare dell’intervento chirurgico comprendono la paralisi delle corde vocali e i danni alle paratiroidi (piccole ghiandole poste dietro alla tiroide che controllano il livello di calcio nel sangue).

Nella malattia di Graves possono rendersi necessari altri trattamenti per i sintomi oculari e cutanei. I sintomi oculari possono essere alleviati sollevando la testata del letto, applicando collirio, dormendo con cerotti che chiudono le palpebre e, a volte, assumendo selenio, teprotumumab o diuretici (farmaci che aumentano l’escrezione dei liquidi). Si può migliorare la visione doppia con occhiali prismatici. Infine, se gli occhi sono gravemente compromessi, possono essere necessari corticosteroidi per via orale, radioterapia delle orbite o chirurgia oculare. Le creme o le pomate a base di corticosteroidi aiutano ad alleviare il prurito e l’indurimento della pelle alterata. Spesso il problema scompare senza trattamento nell’arco di qualche mese o anno.